MESTO IN VLOGA RAČUNALNIŠKO PODPRTEGA  INFORMACIJSKEGA SISTEMA
PATRONAŽNE ZDRAVSTVENE NEGE

Olga Šušteršič(1),
E-mail: olga.sustersic@vsz.uni-lj.si

Vladislav Rajkovič(2),
E-mail: vladislav.rajkovic@fov.uni-mb.si

 Robert Leskovar(2)
E-mail: robert.leskovar@fov.uni-mb.si

 Iztok Bitenc(2),
E-mail: iztok.bitenc@fov.uni-mb.si

Igor Zelič(3)
E-mail: igor.zelic@ijs.si

(1) Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, Poljanska 26a, SI-1000 Ljubljana, Slovenija
(2) Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, Kidričeva 55a, SI-Kranj, Slovenija
(3) INFONET, Planina 3, SI-Kranj, Slovenija


Povzetek
V članku je predstavljen računalniško podprt informacijski sistem patronažne zdravstvene nege in njegova vloga. Razvoj tega poteka v okviru projekta Evropske skupnosti INCO-COPERNICUS in je v fazi testiranja v praksi v dveh zdravstvenih domovih v Sloveniji.  Prikazan je  podatkovni model in delo s programom preko ekranskih oken s posebnim poudarkom na subjektih patronažne zdravstvene nege ter procesni metodi dela. Opisana je celovita implementacija informacijske rešitve ob upoštevanju mednarodne klasifikacije prakse zdravstvene nege.

Ključne besede: Informatika v zdravstvu, patronažna zdravstvena nega, proces zdravstvene nege, informacijski sistem


UVOD

Pospeševanje zdravja je nov kakovosten pristop v sklopu zdravstvenih in drugih družbeno razvojnih politik v sodobnih postindustrijskih družbah. Novi pogledi in koncepti o zdravju v svetu in tudi v Sloveniji so začeli prevladovati zaradi zdravstvene ekonomike in gospodarske krize. Prevlada kroničnih degenerativnih bolezni, bolezni povezane s staranjem prebivalstva, travmatizma, profesionalnih in socialno-zdravstvenih problemov zahteva aktivnega in zdravstveno pozitivnega posameznika in zdravstvenega delavca. V tem kontekstu je Svetovna zdravstvena organizacija poskrbela za eno najbolj prodornih socialnih inovacij, ki jo utemeljuje strateško razvojni dokument “Zdravje za vse do leta 2000”. V njem so zastavljeni trije glavni cilji strategije: uveljaviti zdrav način življenja, preprečiti zdravju škodljive okoliščine, ki so preprečljive, in omogočiti kakovostno okrevanje vseh, katerih zdravje je prizadeto. Pri uresničevanju ima pomembno vlogo primarno zdravstveno varstvo, katerega integralni del je tudi patronažno varstvo (Ministrstvo za zdravstvo, 1993).

1. PATRONAŽNO VARSTVO

Je definirano kot posebna oblika zdravstvenega varstva, ki opravlja aktivno zdravstveno in socialno varovanje  posameznika, družine in skupnosti, ki so zaradi bioloških lastnosti, določenih obolenj ali nenavajenosti na novo okolje občutljivi za škodljive vplive iz okolja (Clark, 1984, Šušteršič, 1997)). Patronažna zdravstvena nega (PZN) je sestavni del primarne zdravstvene nege in s tem primarnega zdravstvenega varstva (Zakon o zdravstveni dejavnosti, 1992). Poslanstvo patronažne medicinske sestre (PMS) so aktivnosti usmerjene v: primarno, sekundarno in terciarno preventivno zdravstveno vzgojno dejavnost ter promocijo zdravja. Vse aktivnosti članov negovalnega tima so usmerjenje v doseganje in povečevanje pozitivnega zdravja posameznika, družine in skupnosti ter zmanjševanje oz. preprečevanje negativnega zdravja.

V celotnem procesu PZN  je posameznik  in  njegova družina ter skupnost subjekt in ne objekt obravnave (Stražar, Šušteršič, 1996). Področja dela v patronažnem varstvu so: zdravstveno-socialna obravnava posameznika, družine in skupnosti, zdravstvena nega otročnice in novorojenčka in zdravstvena nega bolnika na domu. Prednostne skupine prebivalcev, ki jih Preventivni program patronažnega varstva določa, so: ženske in otroci, mladina, zaposleni, invalidi, starostniki, bolniki s kronično-degenerativnimi obolenji in socialno depriviligirane skupine (Preventivni program, 1998). Ne glede na to ali je uporabnik zdravstvene nege posameznik, družina ali skupnost, se uporablja enoten metodološki pristop, to je procesna metoda dela. Dokumentiranje  vsakodnevnega dela v PZN zagotavlja  neprekinjenost  dela  PMS,  zato  je  v  procesu   zdravstvene nege nepogrešljivo v vseh fazah. Omogoča prikaz dela članov negovalnega tima in njihov prispevek v sistemu zdravstvenega varstva. Poleg tega je nedvoumno in natančno zapisovanje podatkov pomembno za razvoj stroke same. Računalniška  obdelava podatkov je v praksi patronažnega varstva že prisotna, vendar pa zajema predvsem obračunski in statistični del (Milavec in sod., 1995). V posameznih patronažnih varstvih uporabljajo različne računalniške programe, ponekod pa še niso opremljeni z računalniki. Pomanjkljivost že obstoječih programskih rešitev je v tem, da temeljijo na starem sistemu dokumentiranja in ne na sodobni procesni metodi dela (Šušteršič, Rajkovič, 1996). Z razvojem informacijske tehnologije so dane možnosti za  posodobitev načina dokumentiranja. Velik problem dokumentiranja v zdravstvu je zagotovitev zaupnosti podatkov, ki izhaja iz pravice ljudi do zasebnosti. Varstvo osebnih podatkov je ustavna kategorija od leta 1989 (Zakon o varstvu osebnih podatkov, 1991). Cilj varstva osebnih podatkov ni varstvo podatkov samih, temveč varstvo posameznika, na katerega se ti podatki nanašajo in s tem njegove informacijske zasebnosti (Šantavec, 1997). Sistematično in poenoteno dokumentiranje pa je osnova tako za kakovost dela v zdravstveni negi kot tudi za razvojno in raziskovalno delo.

2. RAČUNALNIŠKO INFORMACIJSKI SISTEM PATRONAŽNE ZDRAVSTVENE NEGE

Pri Slovenski znanstveni fundaciji poteka v sodelovanju s partnerskima organizacijama EPPA in TERENA, projekt COPERNICUS – “Cooperative Research in Information Infrastructures” in v okviru tega podprojekt “Računalniški informacijski sistem patronažne zdravstvene nege”. Pri tem sodelujejo naslednje institucije:

Cilj projekta je izdelati računalniško zasnovan informacijski sistem (IS) za podporo načrtovanja, izvajanja in evalvacije PZN. Pričakovani rezultat projekta je praktično preizkušen in kritično ocenjen prototip računalniško podprt IS. Z njim bo možno pristopiti k testiranju in demonstraciji v širši praksi, kar bo lahko osnova za sistematično uvajanje računalniške podpore v zdravstveno nego in ustrezno povezovanje s svetom (Jereb, 1997, Šušteršič in sod., 1997, Leskovar in sod., 1998 a, b).

Pri razvoju IS je bilo bistveno poznavanje posebnosti dela v PZN. Upoštevane so lastnosti standarda ISO 9126 (Šušteršič in sod., 1999):

Prototip (testna verzija) programa je narejen z orodjem Borland Delphy. Spremljanje uporabe sistema v praksi je osnova za kritično analizo računalniškega IS PZN. Sistem je namenjen PMS za delo v zdravstvenem domu in na terenu ter učiteljem v pedagoškem procesu.

2.1. PODATKOVNI MODEL

Temelj sistema je organizacijsko-podatkovni model, ki omogoča vzpostavitev računalniške baze podatkov za operativno podporo dela PMS. Načrtovanje IS obsega celotno delovanje proučevanega sistema z  opredelitvijo uporabniške rešitve. Z ustrezno računalniško rešitvijo, ki temelji na sodobni informacijski tehnologiji (prenosni računalniki in mrežne povezave) in na ustreznem modelu podatkovne baze (Benzel, 1993, Gunton, 1993), so smiselno informatizirane faze procesa zdravstvene nege. Podatkovni model se je razvijal postopoma, saj je dokaj obsežen. Že prvi podatkovni modeli so vsebovali nekatere objekte, ki so izhajali iz evidenc procesne metode dela in entitet  finančno-statističnega značaja (Milavec in sod., 1995, Šušteršič, Rajkovič, 1996).  Nadaljni razvoj gre v smeri celovite podatkovne podpore procesu zdravstvene nege in fizičnemu podatkovnemu modelu. Prikazana je struktura informacij PZN z ER –(entity relationship) modelom. Vsebuje preko dvajset entitet. Najpomembnejše so entitete Varovanci, Družine in Skupnosti ter patronažne medicinske sestre. Entiteti Varovanci in Družine sta povezani, ker je praviloma vsak varovanec hkrati tudi član družine, načeloma pa so vsi člani družine tudi potencialni varovanci. Dejanski varovanci postanejo, ko se zanje sproži nov Proces patronažne zdravstvene nege. Za začetek procesa potrebujemo Naročilo, ki ga patronažna služba prejme od Naročnika. Naročilo sproži enega ali več Procesov patronažne zdravstvene nege. V njih je za varovance tudi določeno, v kakšnem svojstvu (nosečnica, novorojenček, bolnik, starostnik, itd.) jih bomo obravnavali. Za vsako svojstvo imamo nov proces, kateremu s pomočjo entitete Koledar načrtujemo Obiske. Z entiteto Proces patronažna zdravstvena nega povežemo različne oblike varovanja, z entiteto Obiski pa različne aktivnosti varovanja. Le-te so prikazane z entitetami Lastnosti, Negovalne diagnoze in Negovalne intervencije. Entiteta Lastnosti vsebuje negovalno anamnezo in črpa podatke iz Šifranta lastnosti, možen pa je tudi vnos dodatnega opisa, če v šifrantu ni ustreznega. Podobno je možno tudi za entiteti Negovalne diagnoze in Negovalne intervencije. Razlog temu je testiranje mednarodne klasifikacije prakse zdravstvene nege, ki je vsebovana v entitetah: Šifrant lastnosti, Šifrant vrednosti lastnosti, Šifrant negovalnih diagnoz in Šifrant negovalnih intervencij. V teh se nahajajo tudi dopolnjeni podatki o štirinajstih temeljnih življenjskih aktivnostih in razmejitvi zdravstvene nege. Poleg omenjenih entitet vsebuje podatkovni model še preko trideset manjših šifrantov, ki niso prikazani zaradi preglednosti (Jereb, 1997, Leskovar in sod., 1998 a, b). Sestavni del podatkovnega modela sta tudi entiteti Zav_org in ZZS_storitve, ki služita finančnemu in obračunskemu delu patronažne zdravstvene nege. V prvi bodo vnešeni podatki o organizacijah, pri katerih so varovanci zdravstveno zavarovani, v drugi pa bodo podatki o vrednostih (cenah) za posamezne vrste obiskov oz. storitev. Za potrebe raziskovalnega dela se predvideva vgradnja metod kot so statistični in ekspertni sistemi.

2.2. DELOVANJE PROGRAMA

Delovanje programa si bomo ogledali na zaporedju izbranih ekranskih slik. Za izobraževanje uporabnikov in nemoteno uporabo v praksi je napisan uporabniški priročnik z navodili Dokumentacija za informacijski sistem patronažne zdravstvene nege, prevod ICNP - Mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene nege (Mortensen, 1996, Šušteršič in sod., 1998) in Razmejitev zdravstvene nege (Razširjeni strokovni kolegij za zdravstveno nego, Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 1997). Vsebina priročnika je razdeljena v več poglavij:

V nadaljevanju prispevka bo poudarek na tistih ekranskih oknih in menijih, ki predstavljajo subjekte v  PZN in faze procesa zdravstvene nege. Programska rešitev IS PZN obsega naslednje menije (na sl. 1 druga vrstica ekranske slike):


 Pri izbiri ustreznih možnih gumbov se lahko dodaja nove subjekte.
 
Slika 1: Okno »Nov varovanec« – Osnovni podatki
Slika 2: Okno »Nov varovanec« - Družina
Slika 3: Okno »Nov varovanec« - Skupnost

 V oknu »Obisk« varovanca (družine, skupnosti) so informatizirane temeljne življenjske aktivnosti (lastnosti družine, skupnosti) in faze procesa zdravstvene nege. Vsako temeljno življenjsko aktivnost (lastnost) se oceni in določi stopnjo  negovalnega problema (sl. 4).
 
Slika 4:  Okno »Obisk« Varovanec
Slika 5: Ekranska slika z odprtim oknom »Negovalna diagnoza«
Slika 6: Ekranska slika z odprtim oknom »Negovalne intervencije«

V oknu »Negovalna diagnoza« sta dva šifranta negovalnih diagnoz: šifra diagnoze in ICNP diagnoza. Možen je tudi dodaten opis stanja varovanca (družine, skupnosti), kar je pomembno pri zdravih subjektih. V padajočem seznamu se določi še tip zdravstvene nege, fazo urejanja negovalnega problema in status negovalne diagnoze. Opisno se podajo cilji zdravstvene nege (sl. 5).

Okno »Negovalne intervencije« daje možnost izbire ustrezne negovalne intervencije iz dveh šifrantov: šifra – seznam negovalnih intervencij iz »Razmejitve zdravstvene nege« in ICNP-ija. Možen je še dodatni opis negovalne intervencije in opombe izvajalcev patronažne zdravstvene nege (sl. 6).

V oknu »Vrednotenje« zdravstvene nege (sl. 7) se opredeli stanje in stopnja zdravstvene vzgojenosti varovanca (družine, skupnosti) po opravljeni negovalni intervenciji.
 
Slika 7: Ekranska slika z odprtim oknom »Vrednotenje«
Slika 8: Ekranska slika z odprtim oknom »List zdravstvene nege«

Okno »List zdravstvene nege« prikaže opravljene obiske in načrt zdravstvene nege varovanca (družine, skupnosti) z opredelitvijo njihovega stanja, negovalnimi problemi (diagnozami), izvedenimi negovalnimi intervencijami in vrednotenjem za posamezno obravnavano temeljno življenjsko aktivnost (lastnostjo) (sl. 8).

2.3. IMPLEMENTACIJA INFORMACIJSKEGA SISTEMA

Informacijsko infrastrukturo sistema patronažne zdravstvene nege tvori mreža strežnikov v posameznih zdravstvenih domovih, ki so medsebojno povezani bodisi preko usmerjevalnikov (routerjev) ali preko modemov. Za stacionarne delovne postaje so uporabni računalniki, ki zmorejo poganjati Windows 95. Za prenosne računalnike velja podobno kot za delovne postaje. Prenos podatkov med strežnikom in prenosnim računalnikom poteka bodisi prek mreže (prenosni računalniki imajo vgrajeno mrežno kartico), posebnega kabla (COM ali LPT vrata) ali brezžično (npr. IR povezava). Pri prenosu podatkov med strežnikom, delovnimi postajami in prenosnim računalnikom ni potrebno spreminjati podatkovnih formatov oz. podatkovnih sistemov za razliko od dlančnih računalnikov  s pisalom (Leskovar in sod., 1998 b).

Računalniško zasnovan IS za podporo PZN bo omogočal (Šušteršič, Rajkovič, 1996, Šušteršič in sod., 1999):

Za področje zdravstvene nege je ta projekt lahko izhodišče za izgradnjo celovitega IS. Temelji na sodobni, v svetu že uveljavljeni procesni metodi dela ter teoriji zdravstvene nege V. Henderson (1966, 1985) in D.E. Orem (1980). V prizadevanjih za poenotenje v stroki je v program vključen prevod ICNP-ja – Mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene nege (Mortensen, 1996, Šušteršič in sod., 1998) in Razmejitev zdravstvene nege (Razširjeni strokovni kolegij za zdravstveno nego, Zbornica za zdravstveno nego Slovenije, 1997). Mednarodni svet medicinskih sester in Danski inštitut za raziskovanje v zdravstvu in zdravstveni negi sta ICNP pripravila s ciljem razviti strokovni terminološki slovar in klasifikacijo zdravstvene nege, ki bi jo za dokumentiranje in elektronske zapise uporabljale medicinske sestre v vseh strokovnih okoljih. Pomen tega dokumenta je v njegovem namenu kot vodilo za razvijanje ustrezne vloge zdravstvene nege v zdravstvenem sistemu.

Z implementacijo IS PZN se delo medicinske sestre informatizira in vklaplja v celostni pristop sodobne informacijske družbe ali kot jo nekateri tudi imenujejo družbo znanja. Informacijsko podprto znanje medicinske sestre dosega ne le evropsko in svetovno primerljivost, kar ni nepomembo pri vključevanju Slovenije v Evropsko skupnost, ampak zagotavlja višjo kakovost dela in s tem kakovostnejšo obravnavo varovanca (družine, skupnosti).

ZAKLJUČEK

Tak IS prispeva k hitrejšemu razvoju in uvajanju standardizacije negovalnih diagnoz, negovalnih intervencij in rezultatov ter standardizacije dokumentov na področju PZN (ZN). To je tudi prispevek  k procesu vključevanja v Evropo tako v pogledu celostne informacijske slike kot tudi raziskav na področju PZN. Nova kakovost, ki jo prinaša računalniški IS PZN se zrcali v boljšem načrtovanju dela, pregledu nad varovanci, družinami in skupinami in predstavlja izziv za ustvarjalnejše delo PMS.

Kako bo ta ali podoben sistem zaživel v praksi je odvisno od številnih dejavnikov kot so normativni in pedagoški. Pomembna je usklajenost s standardi Inštituta za varovanje zdravja, standardi Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, statističnimi in drugimi standardi. Vsebinsko-pedagoška teža je odvisna od izobraževalnih inštitucij v zdravstvu, ki v temeljih pripomorejo k informacijski miselnosti v zdravstvu in s tem k izkoriščanju izziva ponujene nove kakovosti.

ZAHVALA

Delo, predstavljeno v tem članku, je podprlo Ministrstvo za znanost in tehnologijo, Slovenska znanstvena fundacija in projekt INCO Copernicus: Cooperative Research in Information Infrastructure. Za sodelovanje in podporo pri delu na podprojektu “Računalniški informacijski sistem patronažne zdravstvene nege” bi se radi zahvalili vsem sodelavcem iz naslednjih organizacij: Fakultete za organizacijske vede, Visoke šole za zdravstvo v Ljubljani, Zdravstvenih domov Ljubljana Bežigrad in Radovljica  ter Infoneta. Za sodelovanje se zahvaljujemo tudi Danskemu inštitutu za raziskovanje v zdravstvu in zdravstveni negi in osebno g. Gunnarju Nielsenu za njegovo podporo in spodbudo.

LITERATRA

Benzel R. Health service businesses on your home-based PC. McGraw-hill, 1993.

Clark  M.J.D. Community nursing. Health Care for Today and  Tomorrov. Reston
Pub. Comp., 1984.

Gunton T. Information systems practice. The complete guide. NCC Blackwell, 1993.

Henderson V. Health Records and Nursing, Connectitut Nursing News, 1985.

Henderson V. The nature of Nursing. New York: The Macmillan Co, 1966.

Jereb B. Opredelitev zahtevanih lastnosti progranske opreme za področje patronažne zdravstvene nege. Diplomska delo univerzitetnega študija. Kranj: fakulteta za organizacijske vede, 1997.

Leskovar R, Šušteršič O, Rajkovič V, Bitenc I, Jereb B. Funkcionalna specifikacija v informacijskem sistemu patronažne zdravstvene nege. V: Zbornik posvetovanja. 17. Posvetovanje organizatorjev dela, Izzivi managementa. Portorož: Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, 1998: 529-34.

Leskovar R, Šušteršič O, Rajkovič V, Bitenc I, Zelič I. Razvoj informacijskega sistema patronažne zdravstvene nege. Organizacija 1998; št. 6: 347-53.

Milavec M, Šušteršič O,  Rajkovič V. Podatkovni model patronažne zdravstvene nege. Obzor Zdrav N 29, 1995, 143-147.

Ministrstvo za zdravstvo. Plan zdravstvenega varstva Republike Slovenije do leta 2000. Priloge. Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo, 1993.

Mortensen R.A. (Ed.). ICNP in Europe: TELENURSE. Amsterdam: IOS Press OHM Ohmsha, 1997.

Orem D.E. Nursing: Concepts of practice. New York: McGraw-Hill Book Company, 1980.

Preventivni program zdravstvenega varstva na primarni ravni. Ljubljana, Uradni list Republike Slovenije št.19, 1998.

Razširjeni strokovni kolegij za zdravstveno nego, Zbornica za zdravstveno nego Slovenije. Razmejitev zdravstvene nege. Utrip št. 12, 1997.

Stražar D, Šušteršič O. Razmerje   med  preventivno  in  kurativno  zdravstveno  nego   v patronažnem  varstvu  od leta 1984 do 1993 v Ljubljani. Obzor Zdrav N 30, 1996, 79-88.

Šantavec J. Zakon o varstvu osebnih podatkov. V: Teorija in praksa zdravstvene nege. Psihiatrična in nevrološka sekcija ZZNS. Ljubljana 1997, 149-52.

Šušteršič O, Rajkovič V. An Information System for Community Nursing Support. V:  Technology and informatics 34, Medical Informatics Europe 96, Amsterdam 1996, 665-669.

Šušteršič O, Rajkovič V, Leskovar R, Bitenc I. Zasnova informacijskega sistema v patronažni zdravstveni negi. V: Teorija in praksa zdravstvene nege. Psihiatrična in nevrološka sekcija ZZNS. Ljubljana 1997, 155-9.

Šušteršič O. Patronažno varstvo. V: Strokovni posvet, Oskrba na domu, Koordinacija dela med različnimi dejavnostmi. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za socialno medicino, 1997: 26-30.

Šušteršič O, Šlajmer-Japelj M, Cibic D, Rajkovič V. (prevod pripravili in uredili). Mednarodna klasifikacija prakse zdravstvene nege -  Alfa verzija. Kranj: Založba moderna organizacija v okviru FOV, 1998.

Šušteršič O, Bitenc I, Leskovar R, Zelič I, Rajkovič V. Testiranje informacijskega sistema patronažne zdravstvene nege. V: Zbornik 18. posvetovanja organizatorjev dela, Evropska skupnost in management. Portorož: Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede, 1999: 574-80.

Zakon o varstvu osebnih podatkov. Uradni list Republike Slovenije št. 33. Ljubljana,  1991.

Zakon o zdravstveni dejavnosti. Uradni list Republike Slovenije št. 9. Ljubljana, 1992.